咳嗽咳出腹胀，背后的原因竟是它......
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如果你是临床医生，坚持看病的话，就会遇到形形色色的病例。
有些病例是相似的，甚至呈现季节性的重复，平时学习医学知识的家长都可做出明确诊断（比如普通感冒、手足口病、急性胃肠炎）。
而有些会让你困惑和担心。
01
一个病例
介绍这个病例前，首先感谢家长的授权分享。
这个2岁多的男孩是下午被抱进诊室的，来时表情淡漠，还伴有轻度脱水。
据家长描述，咳嗽、流涕10天了。呼吸道症状逐渐减轻，但近三天间断呕吐、腹胀，伴随隔日一次的偏稀大便。
腹胀让家长特别担心，为此还给喂了2次西甲硅油，寄希望能有助于排气，但腹胀没有缓解。
就诊当天的上午，男孩突然拒绝进食和喝水，不愿下地，状态萎靡。
家里还有一同胞妹妹。他俩咳嗽、流涕病程几乎一样，但妹妹没有呕吐、腹胀，状态很好。所以家长没带来就诊。
困惑
在问诊中，我有很多困惑：
孩子呼吸道症状不严重（仅仅是流涕和咳嗽），但为什么状态如此不好？为什么今天拒绝进食以至于脱水？
如果是再次病毒感染导致呕吐，为什么有密切接触的妹妹没有出现？
孩子有无存在其他感染性疾病的可能？会是脓毒症吗？需要血检吗？
我甚至多次询问孩子有无发热？（担心家长隐瞒发热病史，否则可能会被要求转发热门诊）。家长明确否认。
下一步怎么办？如何解释孩子目前的症状？
体检
既然询问病史不能揭示原因，查体会提供更多的线索。
孩子很配合体检。全腹饱胀，但没有触摸和按压的疼痛，没有典型阑尾炎和肠套叠的征象。
脱下纸尿布后，发现他左侧腹股沟区域有一个小小的包块，颜色正常，触摸有疼痛，不能轻易按下。
这时候，我松了一口气。
因为找到原因了。孩子有腹股沟区域的疝气嵌顿，它可以解释目前的所有症状。
病因
再询问，家长说孩子1岁前这个部位就有反复的包块，就医诊断腹股沟疝。但将近1年都没有再现，所以这次家长没有关注。
我推测是疝气不完全嵌顿导致孩子近三天出现的间断呕吐、腹胀。
就诊当天疝气完全嵌顿，出现了完全梗阻，孩子无法进食，继而脱水。
而促使疝气嵌顿的原因应该是这次呼吸道感染导致的咳嗽。因为咳嗽会不断增加腹部压力。
02
关于疝的一些常识
什么是疝？
疝的定义：某个器官或组织的一部分离开其正常位置，通过异常开口，向外突出。
疝既可发生在体表，也可在发生在体内。
引发疝的一个前提：存在局部组织薄弱、缺损或孔隙，也就是所谓的异常开口。
体表的疝，容易识别，其特点是：本来平滑的体表鼓起一块。多数情况下，稍微用力按压，包块就会回纳。如脐疝、腹股沟疝、腹壁疝。
（△上图摘自https://www.standardofcare.com/showarticle.php?artid=1034）
（△上图摘自https://en.wikipedia.org/wiki/Brain_herniation）
而体内的疝，就不容易发现。个别甚至会引发严重的生命危险，比如脑疝。
引发疝的另一因素：存在一定的压力差。
比如，导致腹部压力增高的因素既可以是日常的生理现象（如哭闹），也可以是负重，部分是疾病因素（如程度较重的咳嗽）。
在局部结构薄弱和腹腔压力增高的共同作用下，引发了腹股沟区域的疝。
腹股沟区域的疝
腹股沟区域的解剖特点使得该处成为是人体表疝的高发部位。
在儿童中，出生孕周越小、出生体重越低，发生率就越高；另外，男孩的发生率约是女孩的四倍。
腹股沟区域的疝可分为腹股沟疝或股疝，腹股沟疝的位置略高于股疝。
腹股沟疝更为常见，更容易发生嵌顿。
这两种疝的可能并发症以及处理有所不同，但对家长来说，无需掌握如何鉴别。
（△上图摘自https://www.standardofcare.com/showarticle.php?artid=1034）
03
对家长的要求
在家怎么观察？
对家长而言，更重要的是关注孩子腹股沟区域有无疝以及疝有无嵌顿。
腹股沟区域的疝不难识别，稍微细心的家长在家就可排查。
1、注意检查腹股沟区域有无包块
2、注意观察孩子有无难以安慰的哭闹以及消化道症状
疝嵌顿后，可能出现疼痛引发的难以安慰的哭闹。但部分低龄儿童对疼痛可能不敏感（比如我介绍的病例）；
疝嵌顿后，往往会出现不同程度的消化道症状，比如腹胀、呕吐或拒绝进食。
3、如果是男孩的话，还要关注一下阴囊有无肿胀、颜色有无异常（比如红肿或发紫）以及有无触摸疼痛
何时就医？
疝一旦发生嵌顿，就需尽快就医。
若疝内组织长时间嵌顿无法返回腹腔：嵌顿组织血供不足，可发生损伤或坏死，甚至发生危险。
所以，嵌顿性疝强调尽早紧急复位。紧急复位有两种方式：
可作为家长不一定能识别孩子有无嵌顿性疝，所以只要孩子出现异常哭闹，或明显腹胀，或呕吐，或拒绝进食，或状态萎靡，都要就医。
另外，如果腹股沟区域出现不明原因的包块，即使没有嵌顿表现，也需就医（但不一定看急诊）。就医目的是确定有无疝，以及下一步的管理。
04
管理
因为哭闹、剧烈活动或反复咳嗽都可能增加腹压，从而诱发腹股沟区域的疝。
所以部分家长不让有疝气的孩子哭闹、蹦跳、咳嗽来避免发生疝，但这不可能是长久之计。
要知道，一味迁就孩子，或不运动，并不利于儿童的身心发育；而咳嗽是人体保护性反射，抑制咳嗽可能会加重病情。
所以很多疝气患儿需要择期手术修补腹股沟的局部缺损。
目前可通过开放式手术或腹腔镜来修复。至于术式的选择，通常取决于医生的倾向和家长的意愿。
但如果出现嵌顿性疝，必须尽快紧急复位，而非择期干预。
本文开始提及的男孩，因为家长就医算是及时，嵌顿组织没有绞窄坏死，转儿外科手法复位后，孩子的状态迅速好转，能吃、能喝、能玩了。目前家长正在考虑择期手术修补以免后患。
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